COVID-19 et maladie thromboembolique veineuse

Résumé

L’infection à Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), appelée Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) a pris naissance en Chine en décembre 2019. Elle est à l’origine de pneumonies potentiellement mortelles. L’infection est déclarée pandémie par l’OMS le 11 mars 2020. L'infection engendrée par le SARS CoV- 2 se résume dans la plupart des cas à un syndrome grippal mais 5 à 10 % des patients développent un syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) nécessitant une hospitalisation (1). Une atteinte multi viscérale pourrait y être associée augmentant ainsi le taux de mortalité. Les anomalies biologiques qui l’accompagnent témoignent un état inflammatoire et prothrombique très significatif, qui, en plus des dommages vasculaires locaux, augmenteraient le risque d’embolie pulmonaire et de thrombose veineuse. L’association COVID 19 et maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est responsable d’une morbi-mortalité sévère (2,3).Incidence de la MTEV au cours de la COVID-19 Plusieurs études ont rapporté l’incidence de la MTEV chez les patients atteints de COVID-19. Dans une étude rétrospective réalisée en Chine (4), parmi 81 patients atteints d’une forme grave de COVID-19 et admis aux soins intensifs, 20 patients (25 %) ont développé une MTEV aiguë ; aucun des patients n’avait reçu de prophylaxie contre la MTEV. Dans une étude italienne (5), une MTEV a été notée chez 3,8% des 327 patients hospitalisés en service de médecine sachant que 83,8% de cette population avaient une anticoagulation au moins à dose préventive. Dans un registre observationnel de 772 patients COVID-19 suivis aux hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) (6) 60 patients (7,8%) avaient présenté un événement thromboembolique veineux au cours de l’hospitalisation dont 43 embolies pulmonaires (EP).En eet, plusieurs experts suggèrent que la MTEV est sous-diagnostiquée chez les patients atteints de COVID-19 graves. En faire le diagnostic est très important, car le SDRA chez ces patients est en soi une étiologie potentielle de vasoconstriction pulmonaire hypoxique, d’hypertension pulmonaire et d’insuisance ventriculaire droite. Une dégradation supplémentaire du fonctionnement du système vasculaire cardio-pulmonaire due à une EP peut avoir des conséquences extrêmement graves et irréversibles (7).Physiopathologie Au cours de la COVID-19, l’endothélium est la cible directe et indirecte du SARS-CoV-2. Ce dernier possède la capacité de pénétrer à l’intérieur de ses cellules hôtes via l’interaction entre sa glycoprotéine transmembranaire, appelée protéine S, et son récepteur fonctionnel, l’angiotensine converting enzyme 2 (ACE2) (8). Cette liaison de la protéine virale active le système rénine-angiotensine (SRA) qui produit l'angiotensine 2, un peptide vasoconstricteur et pro-inflamma-toire (figure 1). Il en résulte une intense inflammation locale se propageant aux cellules endothéliales et provoquant une endothéliite qui a été objectivée au cours d’analyses autopsiques (9,10). L'activation du système rénine-angiotensine (SRA) favorise aussi l'adhésion et l'agrégation plaquettaires et augmente le risque d'embolie pulmonaire, d'hypertension et de fibrose (11).

veineuseIl s’y associe fréquemment des troubles de l’hémostase tel une thrombopénie modérée, une élévation des D-dimères ; les critères d’une coagulopathie intra vasculaire disséminée (CIVD) sont souvent retrouvés dans les formes cliniques sévères. L’ensemble de ces modifications semble corroborer l’hypothèse d’une coagulopathie associée au COVID-19 prédisposant aux évènements thrombotiques (12). Néanmoins, il est encore incertain de savoir s’il s’agit d’un eet direct du SARS-CoV2 ou une conséquence de l’orage cytokinique secondaire à la réponse immune systémique que l’on peut rencontrer dans d’autres infections virales .