INTRODUCTION DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : LE CONSTAT MECANISMES EXPLICATIFS CONSEQUENCES PRATIQUES : QUELLES LEÇONS TIRER ? CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

Obésité et Covid-19 : une liaison dangereuse

Obesity and Covid19 : a dangerous affair

S. Grine, N. Ait Said, A. Mammeri, A. Tebaibia

Service de Médecine interne. EPH EL Biar, Alger

Adresse mail: sabrina_grine@hotmail.com

RÉSUMÉ

L’humanité est actuellement confrontée à la pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Les données épidémiologiques à travers le monde s’accordent à dire que l’obésité représente un risque accru d'infection COVID19 sévère, pouvant amener les patients en unité de soins intensifs (USI) pour une assistance respiratoire avec menace de décès. L’explication de cette liaison dangereuse entre les deux pandémies auxquelles nous faisons face serait certainement le cumul de plusieurs facteurs de risque et l’intrication de plusieurs mécanismes : altération de la mécanique ventilatoire, état pro thrombogène , présence de comorbidités comme le diabète, l'hypertension artérielle ou l'apnée obstructive du sommeil, et enfin, des réactions immunologiques et inflammatoires inappropriées et excessives, probablement accentuées par des dépôts de graisse ectopique intrathoraciques. Ces données imposent d’optimiser la prise en charge des patients obèses en renforçant les mesures préventives et curatives et en intensifiant la surveillance afin de limiter le risque d'évolution défavorable en cas de COVID19.

SUMMARY

Humanity is currently facing the pandemic caused by the coronavirus disease 2019 (COVID-19). Epidemiological data worldwide agrees that obesity represents an increased risk of severe COVID-19 infection, which may lead to the requirement of a mechanical ventilation in intensive care units (ICU) and premature death. The explanation of this dangerous link between the two pandemics we face would certainly be the accumulation of several risk factors and the entanglement of several mechanisms: alteration of the respiratory performance, prothrombogenic condition, presence of comorbidities such as diabetes, hypertension or obstructive sleep apnea, finally inadequate and excessive immunological and inflammatory responses, possibly aggravated by ectopic intrathoracic fat deposits. These findings require a management optimization of obese patients by strengthening preventive and curative measures and intensifying surveillance to limit the risk of progression towards an unfavorable outcome in case of COVID-19.

I. INTRODUCTION

Le monde entier est confronté depuis quelques mois à une pandémie due à une infection par le SARS-Cov-2, dénommée Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Les systèmes de santé ont été considérablement impactés en cette année 2020 car cette pandémie a engendré un nombre d’hospitalisations conséquent, avec de nombreux décès, en particulier parmi la population âgée1. Outre le grand âge, l'obésité semble être un facteur de risque majeur d'évolution péjorative2-3 avec la progression vers un état de détresse respiratoire nécessitant souvent le recours à une assistance ventilatoire.4-5 Ce constat a fait l’objet d’une prise de position o¡icielle de l’European Association for the Study of Obesity 6 .
A travers cette article nous allons faire le point sur la liaison dangereuse entre obésité et COVID-19. Nous commencerons par résumer les principales données épidémiologiques disponibles, ensuite nous tenterons d’expliquer pourquoi l’obésité est un facteur de risque d’évolution péjorative, enfin nous terminerons par quelques considérations d’ordre pratique concernant la prévention et le traitement.

II. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : LE CONSTAT

CONSTATEn dehors des études réalisées en Chine 7-8 (morphotype des personnes asiatiques di¡érent et expose moins à l’excès pondéral), les données actuelles de la littérature9-10-11 suggèrent que l'obésité représente un facteur de risque majeur de contracter la COVID 19 et développer une forme clinique grave, voire mortelle.

LE RISQUE DE CONTRACTER LA COVID 19 EST-T-IL PLUS ÉLEVÉ CHEZ LA POPULATION OBÈSE ?

S Richardson et al 9, dans une étude américaine portant sur 5700 patients hospitalisés pour COVID19, ont montré que 41,7 % avaient un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2 et 19,0 % un IMC > 35 kg/m2 . En Italie, S Buscemi et al 12 avaient mis en évidence une relation nette entre obésité et COVID-19, particulièrement chez les patients jeunes. Les experts supposent que ce surrisque de contracter la COVID 19 peut être lié au fait que les patients obèses sont plus vulnérables aux infections, comme cela avait déjà été décrit pour les infections au virus influenza13. Il a également été démontré que la contagiosité des personnes obèses était plus longue comparée à celle des sujets non obèses, d’où la recommandation d’augmenter la durée de la « quarantaine » chez ces patients infectées 14.

QU’EN EST-IL POUR LE RISQUE D’ASSISTANCE EN SOINS INTENSIFS ET DE VENTILATION MÉCANIQUE DES PATIENTS OBÈSES ?

Il apparait dans les études que l’obésité représente un facteur de risque de COVID-19 sévère 15 avec, en particulier, la nécessité de recourir à une assistance respiratoire10,11.Le pourcentage de patients obèses dans les USI varie d’un pays à l’autre, voire d’une région à l’autre dans un même pays.
En Chine, une étude concernant 383 patients admis pour COVID-19 à l'hôpital de Shenzhen 16 a montré que le risque de développer une forme sévère était augmenté de 83 % chez les patients en surpoids et était multiplié par 2,42 chez les patients obèses par comparaison aux patients de poids normal ; ce surrisque était plus marqué chez les hommes que chez les femmes. Dans une autre étude, Gao F et al 17 ont démontré que la présence d'une obésité était associée à un risque quasitriplé de la COVID-19 sévère par comparaison aux sujets non obèses, et que chaque augmentation d'un point de l'IMC était associée à une augmentation du risque de 12 %.
En France18, le pourcentage de patients obèses avec un IMC ≥ 35 kg/m2 hospitalisés en USI pour COVID-19 sévère était de 28,2% dans une étude réalisée à Lille et de 11,3 % dans une autre étude à Lyon. Ces résultats pourraient être expliqués par des di¡érences interrégionales dans la prévalence et la sévérité de la COVID-19, mais aussi dans la prévalence de l’obésité dans ces populations.
A New York19, 21 % des patients de moins de 60 ans et hospitalisés en USI présentaient une obésité grade 1 et 16% une obésité grade 2. Le risque d’admission en USI ou de ventilation assistée était multiplié par 1,8 pour les patients avec une obésité modérée et par 3,6 pour ceux avec une obésité sévère par rapport aux personnes avec un IMC < 30 kg/m2. Dans une autre étude New Yorkaise portant sur les patients hospitalisés dans les USI, CM Petrilli et al20 ont montré que 33% des patients ayant nécessité une ventilation assistée avaient un IMC entre 30 et 40 kg/m2 et 7,3 % un IMC> 40 kg/m2 .

EXISTE-T-IL UNE SURMORTALITÉ CHEZ LS PERSONNES OBÈSES INFECTÉES PAR LE SARS COV2 ?

Une métanalyse britannique portant sur 14 études a démontré un lien significatif entre un IMC > 25 Kg/m2 et une surmortalité due à la COVID-19 [OR: 3,68, CI: 95%, Valeur P : <0,003]. 22
Il est connu que les patients obèses exposés à des maladies virales présentent un risque accru de mortalité, y compris à l’influenza, cela n’est donc pas spécifique à la COVID19.13

III. MECANISMES EXPLICATIFS

Chez les patients obèses, le risque d’évolution péjorative de la COVID19 peut être expliqué par le cumul de plusieurs facteurs de risque et l’intrication de plusieurs mécanismes :

  1. LES COMORBIDITÉS

    2. L’association classique entre obésité est autres pathologies respiratoires, cardiovasculaires ou métaboliques peut augmenter le risque de développer une forme sévère de la COVID19 et entraîner une issue fatale.

    • Syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS)

      • Dans une méta-analyse Chinoise8, il a été suggéré que les patients avec pathologies respiratoires avaient un risque nettement accru d'évoluer vers un état critique ou fatal suite à la COVID-19. Les patients obèses avec SAHOS étaient aussi plus à risque d'avoir une issue défavorable en cas de COVID-19 23. Dans l'étude observationnelle française CORONADO24, le SAHOS était associé à une mortalité élevée chez les patients diabétiques en surpoids (IMC moyen à 28,4 Kg/m2).
      Les recommandations européennes ont suggéré d’optimiser la prise en charge de ces patients durant cette pandémie 25.

    • Diabète de type 2 (DT2)

      • L’obésité et le DT2 sont classiquement liés. Plusieurs études ont rapporté que la présence d'un diabète était un facteur de risque important de voir évoluer les patients obèses vers une forme sévère de COVID-197-26. La même conclusion a été apportée par la méta-analyse de Zheng 8 qui a montré que les patients diabétiques avaient 3 à 4 fois plus de risque d'évolution vers une maladie critique ou fatale. Ces données ont été confirmées par d’autres études réalisées en Europe et aux Etats-Unis 27-28 .

    • Hypertension artérielle (HTA)

      • L'obésité est fréquemment associée à l'HTA29, et les études suggèrent que l'HTA augmenterait le risque de présenter une COVID- 19 sévère en incriminant le système rénine-angiotensine30-31. Une méta-analyse chinoise a montré que les patients hypertendus avaient un risque doublé d'évolution de la Covid vers une forme critique ou mortelle8. Une autre méta-analyse a rapporté un risque de mortalité triplé dans cette population, par comparaison aux individus normotendus32.

    • Maladies cardiovasculaires

      • L'obésité favorise également la survenue de maladies cardio-vasculaires athéromateuses et d'insuffisance cardiaque33. Une métanalyse chinoise incluant 13 études , avec un total de 3027 patients atteint de la COVID-19, a démontré que ceux avec pathologies cardiovasculaires préalables à la COVID-19 avaient plus de risque d'évoluer vers un état critique ou fatal (OR = 5.19, 95% CI(3.25, 8.29), P < 0.00001 ) 8.

    • Insuffisance rénale

      • L'obésité représente aussi un risque accru d'insuffisance rénale34. La COVID-19 peut être responsable d’une altération de la fonction rénale, avec parfois, une évolution vers l'insuffisance rénale aiguë nécessitant le recours à la dialyse. La mortalité associée au COVID-19 est significativement influencée par la présence ou l’absence d’une insuffisance rénale (33,7 vs 13,2 % respectivement) 35-36.

  2. ETAT PRO THROMBOGÈNE

    3. L’obésité est reconnue pour favoriser les thromboses veineuses et augmenter le risque d’embolie pulmonaire37 . Ces complications sont fréquemment rencontrées chez les patients COVID-19 et sont susceptibles d’accroître la mortalité38-39. De plus, la COVID-19 est caractérisée aussi par une microangiopathie avec des micro thromboses disséminées dans les champs pulmonaires. Ces lésions vasculaires multiples, contribuent certainement à précipiter une issue defavorable.40

  3. MÉCANIQUE VENTILATOIRE

    4. L’obésité, notamment sévère, altère les performances ventilatoires avec réduction des volumes pulmonaires e©icaces et augmentation des résistances des voies aériennes, le tout aboutissant à de moins bons échanges gazeux. Lors d’une infection COVID19, ces anomalies pourraient contribuer à une décompensation sur le plan respiratoire et au recours à une ventilation mécanique. 41-42

  4. ETAT PRO INFLAMMATOIRE

    5. L’adiposité abdominale, avec accumulation de graisse péri-viscérale, a des caractéristiques pro inflammatoires bien reconnues.43 Il a été suggéré que le tissu adipeux représentait un réservoir pour la dissémination du coronavirus, une activation immunitaire et une amplification de la réaction liée aux cytokines.44

  5. DÉPÔTS ECTOPIQUES DE GRAISSE

    6. L’obésité est caractérisée par des dépôts ectopiques de graisse au niveau abdominal, mais aussi viscéral (foie, myocarde…). Il existerait également des dépôts de graisse intrathoraciques , notamment dans les poumons, au niveau des espaces alvéolaires interstitiels54. Ces dépôts ectopiques contribueraient à une libération locale de cytokines inflammatoires, dont l'IL-6 , causant ainsi des réactions immunologiques et inflammatoires excessives, ce qui aggraverait l’infiltrat inflammatoire lié à l’infection virale et entraînerait un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) et la nécessité d’une assistance ventilatoire. 17


Remise en cause du concept « obesity paradox » ?

Il s’agit d’un concept assez controversé qui suggère que les patients obèses hospitalisés en USI auraient un pronostic plus favorable que les patients moins obèses ou de poids normal dans les différentes situations critiques dont le SDRA46-47. D’après les données épidémiologiques disponibles actuellement, il apparait que la COVID-19 soit une situation particulière qui remettrait en cause ce concept48, appelé « obesity paradox », décrit par les médecins intensivistes.

IV. CONSEQUENCES PRATIQUES : QUELLES LEÇONS TIRER ?

  1. PRÉVENTION

    2. Les patients obèses, étant à risque de développer une forme sévère de la COVID19, doivent être sensibilisées à l’importance du respecter des règles de distanciation sociale ainsi que les mesures barrières. Il conviendrait également d’inciter davantage ces patients à adhérer aux mesures hygiéno-diététiques,49 en privilégiant une alimentation équilibrée saine50 et une activité physique régulière51.Aussi, le traitement des comorbidités doit être optimisé. En effet, tout patient obèse ayant contracté la COVID-19 devrait être surveillé de manière rapprochée et hospitalisé rapidement en cas d’évolution péjorative pour prévenir le pire.

  2. SPÉCIFICITÉS THÉRAPEUTIQUES

    3. Chez les patients hospitalisés pour COVID19, la prévention de la maladie thrombo embolique par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est indiquée, mais les posologies habituellement utilisées semblent insuffisantes en cas d’obésité ; et les protocoles d’iso coagulation ont été adaptés à l’indice de masse corporelle (IMC). 52
    Aussi, l'excès de tissu adipeux et les dépôts de graisse ectopiques contribuent à activer un orage immunologique et inflammatoire53, les patients obèses présentant une COVID-19 sévère pourraient ainsi être de bons candidats à une biothérapie en particulier les inhibiteurs de l'IL-654.
    Certaines données préliminaires favorables ont été rapportées avec le Tocilizumab55, néanmoins, des essais complémentaires sont nécessaires, afin de confirmer l’efficacité de ce traitement, notamment chez les patients obèses.

V. CONCLUSION

L'humanité fait face actuellement à deux pandémies qui s’entrechoquent, celle de l'obésité et celle de la COVID-19. Il est à présent clair que l'obésité est un facteur de risque majeur d'évoluer vers une maladie COVID-19 plus sévère. Celle-ci risque de conduire le patient à un SDRA nécessitant une hospitalisation en USI et une ventilation mécanique. Il convient donc d’identifier ces patients comme étant à risque, d’optimiser le traitement de leurs comorbidités et d’intensifier les mesures préventives et curatives pour éviter une évolution péjorative. Une meilleure compréhension des multiples mécanismes invoqués pour expliquer cette mauvaise évolution pourrait ouvrir de nouvelles perspectives de recherche et d'innovations thérapeutiques.

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