THROMBOSES VEINEUSES CÉRÉBRALES

M.Boucelma.

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Service de médecine interne CHU de Bab El Oued, Alger

INTRODUCTION :

La thrombose du système veineux cérébral et/ou des sinus duraux est une forme rare d’affection cérébrovasculaire qui représente moins de 1% de tous les accidents vasculaires cérébraux. Elle est associée á un taux de mortalité de 10 á 13 % ⁽¹⁾. Le premier cas de thrombose veineuse cérébrale (TVC) rapporté par Ribes et Abercrombie au début du 19éme siècle, est associé au postpartum^(2,3). La TVC a été associée au sepsis pendant plusieurs décennies. L’avènement des antibiotiques a réduit la fréquence de l’étiologie infectieuse. La TVC est actuellement reconnue comme une affection non septique.⁽³⁾ Elle est caractérisée par l’extrême variabilité de ses manifestations neurologiques, sa difficulté diagnostic et sa variabilité pronostique.⁽⁵⁾ Elle peut inaugurale de l’affection sous jacente ou s’associer á son cortege symptomatique. Quelque soit le cas, elle reste une affection multifactorielle , variable d’un patient á un autre. Chaque composante de la triade de Virchow (agression endothéliale, stase, hypercoagulabilité) peut avoir plusieurs facteurs qui contribuent á la manifestation finale: La thrombose veineuse cérébrale. Ces facteurs varient d’un patient á un autre. Il est essentiel de rechercher toutes les causes de thrombophilie⁽⁷⁾. Son pronostic reste favorable si le diagnostic est précoce avec un taux de mortalité inférieur á 10%. L’imagerie par résonance magnétique est le gold standard pour le diagnostic et l’héparine son traitement de première intention ⁽⁶⁾.

RAPPEL ANATOMIQUE :

Le retour veineux du cerveau est assuré par les systèmes veineux superficiel et profond qui assurent le drainage des sinus longitudinal supérieur (SLS), inférieur(SLI),latéral(SL), caverneux et sinus droit. Le drainage final est assuré par la veine jugulaire interne [Figure 1]. Le système veineux profond draine le sang á partir de la veine de Galien. Deux groups de sinus duraux sont individualisés: l’antéro-inférieur et le postéro-supérieur.
Le groupe postéro-supérieur est compose du SLS, SLI, SL avec ses portions transverse et sigmoïde, du sinus droit et du sinus occipital. Le sinus veineux dural joue un rôle important dans l’absorption du liquide céphalorachidien. Le SLS draine une importante part du système veineux cérébral. Le SL draine le cervelet, le tronc cérébral et la partie postérieure des hémisphères cérébraux. Le sinus caverneux est situé á la base du crane, á la partie supérolatérale du sinus sphénoïdal.
Le nerf oculomoteur(III), le trochléaire(IV) ainsi que les branches ophtalmiques et maxillaires du trijumeau longent son mur latéral. Le sinus caverneux draine la veine jugulaire interne par le sinus pétreux^(6,7).

PHYSIOPATHOLOGIE :

Les sinus duraux le plus souvent thrombosés sont: le SLS, le SL et le sinus caverneux. Le sinus droit et la veine de Galien restent moins affectés [Figure1]. La thrombose des veines corticales sans évidence de thrombose des sinus majeurs est possible.

L’occlusion d’un sinus veineux et/ou d’une veine corticale est causée par un thrombus partiel ou une compression extrinsèque qui progresse secondairement vers l’occlusion du vaisseau. Deux mécanismes doivent être distingués: la thrombose des veines cérébrales avec retentissement locorégional et la thrombose des sinus majeurs [Figure 2] qui est source d’hypertension intracrânienne. Dans la majorité des cas ces deux processus surviennent simultanément.
Le premier mécanisme (occlusion cytotoxique des veines cérébrales) peut être cause d’oedème localisé et d’infarcissement veineux.
L‘examen anatomopathologique objective un oedème avec une ischémie neuronale et des hémorragies pétéchiales [Figure 3] qui peuvent se transformer en larges hématomes [figure 4] ^(6,7).
Deux types d’oedème cérébral peuvent se développer.
Le premier est secondaire á l’ischémie qui altére le métabolisme membranaire conduisant ainsi á l’oedème intracellulaire. Le second dit vasogénique est du au passage á travers la barrière hématoencéphalique de plasma vers l’espace interstitiel. L’oedème vasogénique est réversible si le traitement est précoce. Le second mécanisme conduit á l’hypertension intracrânienne en cas de thrombose de sinus majeurs.
Normalement l’écoulement du LCR se fait des ventricules vers l’espace sous arachnoïdien où il est réabsorbé et drainé vers le sinus veineux. La thrombose des sinus est á l’origine d’une hyperpression veineuse, de troubles de la réabsorption du LCR et d’une hypertension intracrânienne (HIC).

Un cinquième des patients avec TVC ont une HIC isolée sans signes de thrombose des veines corticales. ^(4,5)

MANIFESTATIONS CLINIQUES :

La présentation clinique des TVC est extrêmement variable comme l’atteste la diversité des symptômes et des signes physiques (Tableau 1). Les céphalées sont le signe le plus fréquent (90% des cas). ^(6,7) Il s’agit de céphalées d’allure migraineuse unilatérale ou diffuse qui ne cèdent pas après le sommeil et qui s’exacerbent au fil des jours. Elles peuvent s’associer á des vomissements et des nausées. La TVC peut se présenter comme une HIC isolée(céphalée avec ou sans nausées-vomissements, oedème papillaire avec troubles visuels).
Les signes de focalisation (déficit focal et/ou convulsions) ne sont pas rares. Une encéphalopathie avec troubles de la conscience voire un coma peuvent s’installer en quelques heures ou quelques jours. Les lésions cérébrales et les signes neurologiques sont présents dans 50% des cas. Une symptomatologie hémisphérique unilatérale (hémiparésie, aphasie) est suivie en quelques jours de symptômes évoquant une atteinte de l’hémisphère controlatéral. Ce tableau est en rapport avec le développement de lésions corticales de part et d’autre du sinus longitudinal. Les infarctus veineux sont a haut risque de transformation hémorragique et peuvent avoir une expression Clinique d’hémorragie subarachnoidienne. Une atteinte des nerfs crâniens est observée dans la thrombose du sinus latéral. Il s’agit d’une neuropathie vestibulaire, d’une cécité unilatérale. L’extension de la thrombose au foramen jugulaire entraine une lésion du IX, X, IX, et du XII. Les crises d’épilepsie sont retrouvées dans 40% des cas. La thrombose du système veineux profond engendrer des lésions thalamiques avec comme expression Clinique un délire, une amnésie et un mutisme qui peut être la seule et unique manifestation. ^(8-10)
Un large infarctus cérébral peut être source de compression diencéphalique avec décès par engagement. Les crises d’épilepsie généralisées sont suivies de coma ^(10,11).

Contrairement aux accidents artériels, l’expression clinique des TVC est subaiguë dans 50% des cas (entre 2 et 30 jours) ; aigue dans 30% des cas (24 à 48 heures) et chronique dans 20% des cas. Quatre tableaux cliniques sont individualisés :

1. Syndrome focal : présence de signes focaux associés à des céphalées, des convulsions ou des troubles de la conscience.
2. Hypertension intracrânienne (HIC) isolée avec céphalées, nausées, vomissements et oedème papillaire.
3. Encéphalopathie subaiguë avec troubles de la conscience.
4. Syndrome du sinus caverneux : ophtalmoplégie douloureuse, ecchymose et proptosis.

Le signe le plus fréquent mais peu spécifique est la céphalée tenace, présente dans plus de 90% des cas. Les caractéristiques des céphalées varient selon la localisation de la thrombose, le mode de début. Les céphalées peuvent être isolées. ⁽⁷⁾ Elles peuvent augmenter d’intensité en quelques jours ou s’installer brutalement en quelques secondes mimant une hémorragie sousarachnoïdienne. L’oedème papillaire est retrouvé dans un tiers des cas et peut être le mode de présentation initial. Un déficit moteur fréquent, permet un diagnostic topographique surtout quand il s’agit d’une paralysie des nerfs crâniens tel que l’atteinte du moteur oculaire externe (VI). L’HIC isolée peut prêter à confusion avec une HIC bénigne. ⁽⁷⁾ La principale différence entre une HIC secondaire à une TVC et une HIC bénigne est la prédominance de cette dernière chez la femme obèse. Chez les patients présentant des lésions parenchymateuses, le tableau clinique est plus sévère : coma, déficit moteur, aphasies, crises d’épilepsie. ^(6,7)

DIAGNOSTIC :

• Imagerie du la thrombose : Le diagnostic de la TVC est basé sur la neuroimagerie. Contrairement aux accidents artériels, l’imagerie du parenchyme cérébral est peu contributive car elle montre des lésions non spécifiques tel que des hémorragies, un infarcissement, un oedème, et peut être normale dans 25% des cas. ^(5,7)
  • Tomodensitométrie :

  Le premier examen à réaliser dans le cadre de l’urgence avec ou sans produit de contraste qui permet d’éliminer les autres diagnostics. Il permet également de détecter les lésions parenchymateuses secondaires à la thrombose ou à la rupture de veinules dilatées.

• Les signes directs de thrombose veineuse cérébrale :
  1. Signe de la corde : C’est un signe non spécifique. C’est un aspect hyperdense du parenchyme cérébral observé en cas de thrombose des veines corticales
  2. Signe du triangle dense : Il correspond à la présence d’un thrombus frais au niveau de la partie postérieure du SLS [Figure2].Il peut être observé durant les deux premières semaines.
  3. Signe du delta vide : Ce signe est observé après injection de produit de contraste chez 30% des patients. Il traduit le rehaussement du défect luminal de la thrombose par le produit de contraste á la partie postérieure du sinus longitudinal [Figure 3].
• Les signes indirects de TVC :
  1. Hydrocéphalie et compression de V4.
  2. Les AVC secondaires à la TVC sont observés dans 40% des cas. Il existe un oedème localisé ou diffus avec effacement des sillons. Les AVC secondaires aux TVC peuvent subir une transformation hémorragique. Ils affectent les structures parenchymateuses avoisinant la thrombose.
  3. Réduction de la taille des ventricules secondaire à l’oedème cérébrale
  • Imagerie par résonance magnétique :

  Le gold standard est la combinaison de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour visualiser le vaisseau thrombosé et la venographie par résonance magnétique (VRM) pour détecter la non visualisation du même vaisseau.⁽⁹⁾Le protocole d’étude inclus les séquences T1, flair, diffusion et la veinographie [Figure 4].
  Durant les 03 á 05 premiers jours, le sinus thrombosé est isointense en T1 et hypointense en T2.Cet aspect est difficile á discerner des veines saines.

  

  La thrombose du sinus latéral pose également un problème de diagnostic différentiel avec une hypoplasie. ^{(7, 9,12)} Du 05éme au 35éme jour, l’oxyhémoglobine du thrombus se dégrade en méthémoglobine, nous pouvons alors observer un aspect hyperintense des séquences T1 et T2. Dans les formes chroniques, l’aspect IRM est très variable. Le sinus thrombosé peut se reperméabiliser spontanément, demeurer partiellement thrombosé ou complétement occlus. Dans ces formes, la venographie est indiquée [Figure 5].

  

  Au 6eme mois, les anomalies observées en imagerie persistent chez 2/3 des patients. Les faux positifs sont expliqués par un flux veineux lent(en l’absence de thrombose).Malgré la combinaison IRM – VRM, le diagnostic peut être encore difficile á poser, particulièrement dans les formes isolées. ^{(13, 17)}

  Les anomalies parenchymateuses sont extrêmement variables en séquences T1etT2. Chez 30% des patients il n’existe pas de lésions.

  Dans les autres cas un oedème, une hémorragie ou un infarcissement sont retrouvés. ⁽¹⁷⁾ L’aspect le plus fréquemment observe est un signal hétérogène avec un coefficient de diffusion normal ou augmenté correspondant á un oedème vasogenique. ⁽¹⁸⁾ Forbes et al ont retrouvé une diminution du coefficient de diffusion qui est suggestive d’un oedème cytotoxique⁽¹⁸⁾. Au scanner et á l’IRM, l’infarctus veineux peut être confondu avec un gliome ou des lésions de démyélinisation.

D-DIMER :

La mesure quantitative des D-Dimères circulants, produit de dégradation de la fibrine, est un outil diagnostique en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde et/ou d’embolie pulmonaire. Ce rôle est controversé en cas de thrombose veineuse cérébrale⁽⁴⁾.Dans un consensus l’American Heart Association et l’American Stroke Association, les auteurs suggèrent qu’un taux normal de D-Dimer identifie les patients á faible probabilité de TVC, mais que les D-Dimères n’ont aucune place en cas de forte suspicion clinique de TVC. Dans une méta-analyse récente, Dentali et al concluent que ce paramètre biologique peut avoir une place en cas de suspicion de TVC. ⁽¹⁹⁾

ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE :

La thrombose veineuse résulte d’une hyperactivité d’un ou plusieurs mécanismes de l’hémostase et/ou d’une baisse d’un ou plusieurs mécanismes de la fibrinolyse, ou des deux mécanismes associés. La thrombose survient quand plusieurs facteurs sont associés. ⁽⁹⁾
Les thromboses veineuses cérébrales sont habituellement divisées en deux groupes : septiques et non septiques. Plusieurs causes sont á l’origine d’une TVC : médicales, chirurgicales, gynéco-obstétriques, désordres prothombotiques acquis ou héréditaires, cancers solides, hémopathies, vascularites, infections, tumeurs cérébrales, malformations artérioveineuses, traumatisme crânien, infections O.R.L. (Tableau1) l’étiologie n’est pas identifiée dans 15 á 20% des cas. Plusieurs facteurs de risque coexistent, c’est pourquoi un bilan systémique complet est nécessaire devant toute TVC même si la cause est évidente⁽⁵⁾. Dans l’International Study on Cerebral Vein and Dural Thrombosis (ISCVT), 44% des patients avaient plus d’un facteur de risque et une thrombophilie constitutionnelle était retrouvée dans 22% des cas (22%). La TVC a également était observée dans plusieurs maladies de système. Au cours de la maladie de Behcet, la TVC a été rapportée chez un tiers des patients avec signes neurologiques ^(6,16).

Les déficits en antithrombine III , protéine C, facteur V de Leiden et la mutation du gêne de la prothombine augmentent le risque de TVC. Le rôle de l’hyperhomocyctéinémie a été récemment mis en exergue ^(6,20-22). Une concentration élevée de l’homocystéine plasmatique totale (tHcy) résulte de l’interaction entre déterminants génétiques et acquis.

Ces derniers sont les déficits vitaminiques tels que la pyridoxine, l’acide folique, et la cobalamine qui interviennent dans le métabolisme de l’homocystéine. Parmi les facteurs génétiques, la substitution homozygote de la cystine par la thiamine en position 677 du gêne codant la methyltétrahydrofolate réductase (MTHFR) réduit de 50% l’activité de cette enzyme et est ainsi cause d’une hyperhomocystéinemie modérée á intermédiaire chez les patients qui ont une carence d’apport en acide folique.

Les déficits en acide folique, B6 et B12 représentent la cause la plus fréquente d’hyperhomocystéinémie⁽²³⁾. Pour Martinelli et al. l’hyperhomocytéinemie multiplie par 4 le risque de TVC⁽²¹⁾. La grossesse et le postpartum sont des facteurs de risque importants.

La grossesse est un état prothrombophilique du fait de l’augmentation du facteur VIII, du fibrinogène et de la diminution de la protéine, de la fibrinolyse, l’obésité, la césarienne, l’immobilisation, certains facteurs mécaniques et hormonaux. Le risque de TVC est élevé durant le dernier trimestre de la grossesse et après la délivrance ⁽²⁴⁾. Les entéropathies inflammatoires telles que la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hemorragique ont été décrites comme des facteurs de risque.

Deux mécanismes semblent prédominer :

• les anomalies de la coagulation (augmentation de l’activité des facteurs VIII et V; diminution de l’antithrombine III),
• Les anomalies de la fibrinolyse (diminution de l’activateur du plasminogène, et augmentation de son inhibiteur).

Par ailleurs, il existe une activation des médiateurs de l’inflammation qui induit une lésion endothéliale et un état pro coagulant ^(10,25-27). L’association TVC-maladie coeliaque a également été rapportée.

Le mécanisme physiopathologique serait un état thrombophilique (hyperhomocystéinémie, déficit en protéine S, anticorps antiphospholipides). ^(28-30) La ponction lombaire(PL) peut être cause de TVC^(10,28).

Les céphalées secondaires á une PL disparaissent lorsque le patient est en décubitus, et disparaissent en quelque jours. En cas de TVC, les céphalées ne sont pas influencées par la position. Elles s’exacerbent au petit matin. ⁽⁹⁾

La TVC peut être la première manifestation d’un syndrome myeloprolifératif, d’une thrombocytémie essentielle, d’une polyglobulie essentielle ou d’une myélofibrose.

La recherche de la mutation du gène Janus Kinase 2(JAK2) résultant de la transposition de la valine par la phenyalanine au niveau du segment 617(V617F) est actuellement reconnue comme responsable de l’expansion clonale des cellules hématopoïétiques en cas de syndrome myéloprolifératif. La mutation JAK2V617 est détectée chez 50 á 60% des patients ayant une thrombocytemie essentielle ou une myélofibrose primaire et 95% des patients présentant une polyglobulie essentielle. La mutation JAK2 V617F est retrouvée chez les patients présentant une TVC : sa prévalence varie de 0 á 6,2%.^(31,32)

TRAITEMENT :

Le traitement de la TVC est antithrombotique, symptomatique et étiologique.

• Traitement antithrombotique :

  Il est important, particulièrement en cas de cause septique. Un traitement spécifique est également recommandé dans les affections systémiques et néoplasiques.

  A la base de trois essais randomisés, d’une méta analyse et de plusieurs études ouvertes telque l’ISCVT, l’héparine est utilisée en première intention á doses curatives.

  Dans l’ISCVT, 80 % des 624 patients ont été anticoagulés^{(1, 4)}. L’héparine est prescrite dès la confirmation diagnostic. L’héparine non fractionnée est prescrite á la dose de 2500 á 5000UIs/c même en présence de lésions hémorragiques⁽³⁵⁾. Selon une méta analyse, l’héparine réduit de 15% la mortalité et le risque de dépendance ^(36,37). Misra et coll. ont démontré dans une méta analyse récente, une réduction de la mortalité hospitalière sous héparine de bas poids moléculaire versus héparines non fractionnées⁽³⁸⁾. Il n’existe cependant pas de consensus sur le type et la durée de l’héparinothérapie. Après quelques jours et en l’absence d’aggravation, le relai par les antivitamines K est pris. ^(6,39) Le traitement anticoagulant est prescrit pendant six mois après le premier épisode de TVC, voire plus longtemps si persistance du facteur prédisposant.⁽⁹⁾

• Traitement étiologique :

  Il est important, particulièrement en cas de cause septique. Un traitement spécifique est également recommandé dans les affections systémiques et néoplasiques.

• Traitement symptomatique :

  Anticonvulsivants en cas de crises d’épilepsies car risque de récurrence⁽³³⁾. En cas d’hypertension intracrânienne, si l’oedème papillaire retentit sur l’acuité visuelle une ponction lombaire avant la prescription de l’héparine, atténue la céphalée et le trouble visuel ⁽³⁴⁾. Il n’existe pas de consensus relatif á la prescription de corticoïdes même en cas de lésions parenchymateuses ^(6,34).

• Traitement endovasculaire :

  La thrombolyse endovasculaire avec ou sans thrombectomie peut être bénéfique chez les patients dont le pronostic est péjoratif malgré une anticoagulation. L’abord se fait par voie transjugulaire ou transfémorale. L’agent thrombolytique est l’urokinase, l’activateur tissulaire du plasminogéne (rTPA) [Figure 7]. La dose du thrombolytique est variable.

  La thrombolyse endovasculaire impose un personnel qualifié en radiologie interventionnelle. Cette option thérapeutique est réservée aux patients dont le pronostic est péjoratif ^(9,40).

Hémicraniotomie décompressive :

Un large et hémorragique infarctus veineux peut déplacer les structures cérébrales par compression. Non traité, le décès est inévitable. L’hémicraniotomie de décompression évitera l’engagement.⁽¹¹⁾ Dans l’ISCVT, neuf patients(1,4%) ont bénéficié de cette technique ^(1,9).

L’hypertension intracrânienne séquellaire :

Chez les patients présentant une HIC chronique, en l’absence de contre-indications, une PL est pratiquée afin de mesurer la pression intracrânienne. L’acétazolamide par voie orale est indiqué .S’il n’y a pas d’amélioration au bout de deux semaines, le recours á une dérivation péritonéale est de mise ⁽³⁶⁾.

Pronostic :

Le pronostic de la TVC a favorablement évolue ces 30 dernières années.Avant les années soixante, la TVC était mortelle. L’avénement du scanner et la généralisation du traitement anticoagulant , les auteurs rapportaient un taux de mortalité de 4 á 33%.⁽¹⁾ Avec l’IRM, la mortalité initiale était de 4,3% et de 3,4% á J30 ⁽⁶⁾.

Dans l’étude ISCVT, la mortalité était de 5,6% á la phase aigüe et de 9,4% après 145 mois .Les facteurs de mauvais pronostic étaient :l’hémorragie intracrânienne au moment du diagnostic, les crises d’épilepsie, l’âge, le sexe masculin, un score de Glasgow inférieur ou égal á 9, les troubles cognitifs, la thrombose des veines cérébrales profondes, les lésions de la fosse postérieure, l’oedème papillaire, l’exacerbation des signes neurologiques ou l’apparition de nouveaux signes déficitaires, une neuroinfection, une néoplasie sousjacente. L’HIC isolée et le jeune âge étaient de bon pronostic. ^(1,9)

CONCLUSION :

La TVC est une affection neurologique aux manifestations cliniques très hétérogènes. Son diagnostic requiert le sens clinique. La progression des techniques d’imagerie permet un diagnostic précoce qui, associé á une héparinotherapie, offre un meilleur pronostic aux patients.
Dans une minorité de cas, la TVC reste sévère.

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