Comprendre la physiopathologie et connaitre les facteurs de risque de la rétinopathie diabétique facilitent la surveillance et le dépistage précoce.

Fettouma Mazari

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Service d’ophtalmologie du CHU Hussein Dey d’ALGER

RÉSUMÉ

La rétinopathie diabétique (RD) est la manifestation des complications microvasculaires du diabète au niveau de la rétine. Elle représente la première cause de cécité avant l’âge de 55 ans. Les progrès récents sur sa physiopathogénie, et en particulier le rôle des facteurs de croissance tels que le vascular endothelial growth factor (VEGF), ainsi que la connaissance des facteurs de risque permettent une meilleur compréhension clinique et par conséquence une surveillance de qualité et un dépistage précoce.
La durée de l’hyperglycémie chronique et l’hypertension artérielle sont les principaux facteurs de risque d’apparition et de progression de la RD. Leur contrôle strict, dès le début de la maladie diabétique, sont donc déterminants. Le diagnostic précoce de la RD par un examen annuel du fond d’oeil permet une prise en charge appropriée.

INTRODUCTION

La RD est l’une des principales causes encore trop fréquente de malvoyance dans le monde, notamment dans la population active, et selon les prévisions de l’OMS, le nombre de patients diabétiques dans le monde aura doublé entre 1995 et 2025, pour atteindre 300 millions. Environ 2 % de ces patients sont atteints de rétinopathie diabétique ( RD) .
Sa gravité reste liée à sa prise en charge trop tardive du fait d’une surveillance et d’un dépistage insuffisants. Elle représente une des complications micro-vasculaires du diabète^(1)(34).

En Algérie selon l’enquête nationale du ministère de la santé en 2008 ; la RD vient en 3eme position après la cataracte et la DMLA et représente 2.4% des causes de cécité. Et selon l'office national des statistiques (ONS) en 2013 elle était à 16 %. Plusieurs facteurs interviennent dans sa genèse ; représentés essentiellement par la durée d’évolution du diabète (10 à 20ans d'évolution).

Les modalités de prise en charge de la RD ont été grandement améliorées au cours des dernières années, mais à condition que cette prise en charge soit assez précoce ; de ce fait le diagnostic précoce de la RD par un examen annuel du fond d‘oeil permet une prise en charge appropriée⁽²⁾.La bonne compréhension des phénomènes physiopathologiques de cette affection et des facteurs de risque par les différents acteurs (ophtalmologues, généralistes, endocrinologues, internistes…) vont surement contribuer à une bonne méthodologie de surveillance et surtout de dépistage précoce de cette affection .

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RD

La RD est caractérisée par deux processus physiopathologiques souvent associés, l’ischémie secondaires à des altérations de la paroi des capillaires rétiniens.
La spécificité de la micro-angiopathie diabétique a conduit à formuler depuis plus de cinquante ans l’hypothèse d’un rôle causal de l’hyperglycémie, ainsi le facteur essentiel admis de nos jours comme étant le facteur principal dans la genèse de la micro angiopathie et ses complications est l’hyperglycémie chronique, clairement établi par des études épidémiologiques⁽²⁾⁽³⁾.
Cependant plusieurs notions restent inconnues notamment l’enchainement des phénomènes lésionnels cellulaires.

Les anomalies histologiques initiales consistent en un épaississement de la membrane basale, une disparition des péricytes et des modifications des cellules endothéliales.
Ces anomalies pariétales associées à l’hyperviscosité du sang circulant et à l’adhésivité des leucocytes entraînent des micro-occlusions capillaires, source d’hypoxie progressive puis d'angiogénèse intraoculaire ; toutes ces lésions seront traduites par la rétinopathie diabétique siégeant en dehors de la macula. L’oedème rétinien quand à lui, il est dû à une rupture de la barrière hémato-rétinienne interne ; en raison d’un relâchement des jonctions serrées entre les cellules endothéliales, apparaissent des diffusions, une accumulation de fluides extracellulaires et un épaississement rétinien c’est le cas de l’oedème maculaire diabétique. Les mécanismes biochimiques et moléculaires conduisant à la constitution de la micro-angiopathie rétinienne initiale puis à l’enchaînement des complications rétiniennes cécitantes qu’elle engendre (néo-vascularisation et oedème maculaire), demeurent imparfaitement élucidés.

Des acquisitions récentes ont toutefois amélioré notre compréhension des mécanismes moléculaires intervenant comme médiateurs de la néo-vascularisation et de l’excessive perméabilité qui l’accompagne. Ainsi se profilent de nouvelles cibles thérapeutiques susceptibles de prévenir l’apparition de la RD et de freiner sa progression.
Parmi ces mécanismes biochimiques seront évoqués successivement : la voie dite des polyols, première sur le plan historique, la glycation des protéines, les facteurs de croissance et l’activation de la protéine kinase C.

La voie de l’aldose réductase :

Cette voie de métabolisation s’active uniquement en présence de fortes concentrations de glucose, qui est réduit en sorbitol. Ce dernier formé à l’intérieur des cellules ne pouvant pas franchir les membranes cellulaires s’accumule dans la cellule, et comme il possède un pouvoir osmotique important, il altère l’équilibre hydrique intracellulaire et donc le fonctionnement de la cellule.

La voie de la glycation :

C’est la liaison d’une molécule de glucose sur une protéine, sans l’intermédiaire d’une enzyme, elle est suivie d’une succession de transformations biochimiques complexes aboutissant à la formation de molécules dites “ produits avancés de glycation ” ou AGE (Advanced Glycation End-Products) responsables de diverses perturbations :

• Adhésion aux macrophages et réaction inflammatoire chronique
• Epaississement de la membrane basale
• Adhésion des leucocytes à l'endothélium des capillaires
• Altération de la structure du gel vitréen...
• Pseudo hypoxie : les perturbations biochimiques liées à la présence de glucose en excès entrainent un déséquilibre métabolique caractérisé par une utilisation défectueuse de son oxygène. La cellule se comporte comme si elle était en état d’hypoxie chronique. Cette situation semble être liée à l’activation de la voie des polyols, et plus particulièrement à l’excès de synthèse de fructose entrainant une augmentation du stress oxydatif.

Le retentissement microscopique cellulaire définitif sera représenté par :

• L’épaississement de la membrane basale qui n’est pas spécifique du diabète, mais y apparaît de façon précoce, constante et importante.
• La raréfaction voire la disparition des péricytes.
• La prolifération et ou la perte de cellules endothéliales sont fréquentes. Des inhibiteurs spécifiques de la voie de la glycation sont en cours d’évaluation ⁽⁵⁾.

Les lésions macroscopiques constituées :

Elles sont visibles à l’examen du fond de l’oeil (FO).

• Le micro-anévrysme est soit une ectasie vasculaire, soit une formation due à la disparition de deux parois accolées lors d’une plicature vasculaire. Il peut se thromboser et se transformer en un bloc fibro-glial par épaississement pariétal et accumulation des matériaux dans sa lumière.
• Les occlusions capillaires : correspondent à ‘examen angiographique aux zones non imprégnées de fluorescéine (ischémie rétinienne)
• Anomalies micro-vasculaires : Ils traduisent une ischémie rétinienne sévère, leur mise en évidence à l’examen du FO est difficile, ils sont bien identifiés par l’angiographie à la fluorescéine.
• Les hémorragies peuvent être arrondies, siégeant au voisinage de la granuleuse rétinienne, Ils se forment souvent aux dépens d’un micro anévrisme qui se rompt , ou en flammèche dans la couche des fibres nerveuses.
• L’oedème maculaire : il peut être diffus et à l’ensemble de la macula, ou bien localisé.
• Les exsudats blancs : durs, profonds dans la plexiforme externe sont des amas de lipides et de glycoprotéines.
• Le nodule floconneux est le témoin d’une occlusion artériolaire aigue
• la néo vascularisation peuvent siéger au niveau épi-papillaires, péri-papillaires et ou papillo-vitréen. En dehors de la papille les néovaisseaux sont différenciés en purement intra rétiniens, rétiniens superficiels ou intra vitréens.

Classification de la rétinopathie diabétique

Elle est basée sur l’enchainement de ces altérations microvasculaires Elle a pour but d’établir des stades de gravité, de pronostic et de conduite thérapeutique.
la classification de référence actuelle est la Classification internationale de l'Américaine académie d'ophtalmologie (AAO) proposée en 2003, C’est une classifications dérivée de la classification ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) :

CLASSIFICATION DE L’AAO

Absence de rétinopathie diabétique.
RD non proliférante (RDNP) :

RDNP minime :
(Quelques micro-anévrismes au fond d'œil, et quelques territoires de micro occlusions capillaires et de diffusions intra-rétiniennes localisées à l’angiographie…il n’y a ni néovaisseaux ni signes pré-prolifératifs.

RDNP modérée :
microanévrismes, des hémorragies en flammèche, ponctuées ou intrarétiniennes des nodules cotonneux, des anomalies veineuses peu marquées et des AMIR territoires d’ischémie rétinienne

RDNP sévère ou très sévère :
il ya des signes pré-prolifératifs sans néovaisseaux.

Rétinopathie diabétique proliférant (RDP) :
Il ya des néovaisseaux pré-rétiniens, papillaires et/ou au niveau de l’iris et de l’angle irido-cornéen.

Maculopathie oedémateuse :

• OM minime: épaississement ou exsudats loin/ macula
• OM modéré: épaississement ou exsudats proximité/ macula
• OM sévère : épaississement ou exsudats rétinien atteignant le centre de la macula.

La maculopathie ischémique : caractérisée par des occlusions capillaires maculaires.

FACTEURS DE RISQUE

La survenue d’une RD est tributaire de plusieurs facteurs de risques dont l’association bien évidement va augmenter de façon synificative ce risque ⁽⁴⁾ Nous retrouvons essentiellement :

1. Age La RD survient rarement chez les enfants diabétiques de moins de 10 ans⁽⁶⁾, le taux de prévalence augmente toutefois radicalement 5 ans après l'installation du diabète; dans la population d'âge post pubertaire atteinte de diabète de type1 quelque soit la du diabète⁽⁷⁾.
2. Type de diabète La plus part des études s’accordent que la RD est plus importante chez les diabétiques de type 1 ^(8)(9)(10), ce ci s’explique surtout par l’âge précoce du diabète et par conséquence la durée du diabète
3. Type de traitement hypoglycémiant La fréquence de la RD est plus élevée chez les patients insulino-traités comparativement à ceux traités par antidiabétiques oraux ^(11)(12). Selon MASSIN 45% des diabètiques traités par insuline auraient eu une RD contre 17% de ceux traités par antidiabétiques oraux ^(13)(14). Le rôle de l’insuline dans la survenue et l’aggravation de l’atteinte rétinienne lors d’un diabète n’est pas bien établi.
   Klein ⁽¹⁵⁾ corrèle aussi la sévérité de la rétinopathie chez les older-onset (diabete de type 2 à début tardif) à l’existence d’une insulinothérapie sachant que cette nécessité de mise sous insuline correspondrait en fait à des diabètes devenus plus difficiles à équilibrer, et donc à des formes plus graves.
4. L’âge du diabète L’ancienneté du diabète représente le facteur de risque principal de la rétinopathie diabétique ^(16)(17)(18). Dans la Wisconsin epidemiologic study (WESDR) menée par KLEIN et AL, enquête sur la population générale aux états unis, la prévalence de la RD chez les diabétiques à début précoce passe e 0% à la découverte de diabète à 98% après 15 années d'évolution ⁽¹⁹⁾. D’une manière générale, toutes les études s’accordent à reconnaître que l’ancienneté de la maladie est corrélée de façon très significative avec la survenue de la rétinopathie.
5. L’équilibre glycémique Toutes les études épidémiologiques quelques soit leurs origine, ont montré une relation synificative entre le mauvais équilibre glycémique et la progression de la RD ^(19)(20)(21); Dans l'étude du WINSCONSIN l'incidence et la progression de la RD étaient liées au niveau d’équilibre glycémique en début d’étude et au taux moyen d'HbAlc tout au long de l'étude ⁽²²⁾. Chez les diabétiques de type 1 et 2, KLEIN a démontré qu'une réduction de 1.5% du taux d'HbAlc entre l’examen initial et la quatrième année de suivi permettrait de réduire l’incidence de RD proliférante⁽²³⁾.
6. L’Hypertension artérielle Les données épidémiologiques concernant le lien entre l’équilibre tensionnel et la RD sont moins précises. Récemment l’étude UKPDS ^(32,82) a montré qu’une équilibration stricte de la tension artérielle chez les diabétiques de type 2 était hautement bénéfique ⁽²⁴⁾.
7. Les dyslipidémies Les études sont contradictoires en ce qui concerne l’association avec les dyslipidémies KLEIN et AL ont conclu à une relation significative entre la RD et le taux élevé de cholestérol, contrairement aux résultats de WONG qui n'a trouvé aucune association.
   D’autres études ont relié la présence d’exsudats rétiniens aux taux augmentés dans le de cholestérol ^(23)(26)
8. Micro-albuminurie La relation entre la rétinopathie diabétique et la microalbuminurie n’est pas encore clairement établie. Plusieurs études ont été publiées sur leur association avec des résultats assez variables ⁽²⁷⁾.
9. Etat de grossesse Au cours de la grossesse, il existe un risque majoré de progression de la RD, d’où la nécessité de surveillance ophtalmologique régulière de toute femme enceinte diabétique. La prévalence de la RD au cours de la grossesse, quelque soit son stade évolutif, varie selon les études de 10 à 68 % ⁽⁹⁾. Cette diversité des chiffres est due à la disparité des méthodes d’évolution et au petit nombre des patientes de certaines études.

DÉPISTAGE

la prévention des complications vasculaires et neurologiques de cette affection représente un enjeu de plus en plus crucial.
Les recommmandations de l'Alfédiam (1996) et de l'ANAES (1999) préconisent un fond d'oeil annuel chez les diabétiques dés le diagnostic établi, à moduler ensuite en fonction de certaines circonstances cliniques. Aujourd'hui, on se rend compte que moins d'un patient sur deux bénéficie d'un fond d'oeil dans l'année, pour différentes raisons (manque d'information, sensibilisation des médecins, négligence des patients, précarité...). C’est pourquoi, depuis dix ans, une nouvelle modalité de dépistage de la RD a été proposée^(39)(40)(41) : la photographie du fond d’oeil pouvant être pratiquée par toute personne hospitalière ; notament un médecin généraliste, interniste, diabétologue et même par un simple technicien de la santé. En effet, la photographie du fond d’oeil est plus sensible et plus spécifique que l’examen biomicroscopique pour détecter la RD, permettant d’obtenir un document offrant un contrôle de qualité et une interprétation des photographies différées dans le temps ou l’espace. Ainsi la photographie du fond d’oeil a été désignée par les recommandations internationales ^(37)(38) comme méthode de référence pour le dépistage de la RD.
En Algérie, depuis plus de 4ans, cette méthode prend de plus en plus de la place dans le dépistage de la RD. La photographie du fond d’oeil permet de visualiser les différents signes de la RD et de quantifier l’ischémie rétinienne périphérique, dont la gravité est estimée par le nombre et la sévérité de signes cliniques aisément reconnaissables sur les clichés tels que les hémorragies intra-rétiniennes, les anomalies veineuses à type de dilatation veineuse irrégulière en chapelet, les nodules cotonneux, les exsudats maculaire….
Ce dépistage doit ainsi comprendre des prises de photographies en couleur dans les 9 directions du regard du FO sans mydriatique c’est à dire sans dilater le patient (figure 13 et 14). Elles doivent obéir à un certain nombre de critères de qualité pour pouvoir être interprétées correctement par l’ophtalmologiste. En cas de mise en évidence de lésions ces photographies vont être envoyées vers un ophtalmologiste qui jugera de la prise en charge nécéssaire.

Il est aussi recommandé que des prestations de soins oculaires pour les patients diabétiques soient intégrées dans les plans nationaux. La prévention primaire nécessite une amélioration de l'hygiène de vie de la population générale, qui consiste tout d'abord en un changement des habitudes alimentaires, et qui serait complétée par la correction des facteurs de risque cardio-vasculaires classiques, tels que l'hypertension artérielle et l'hyperlipidémie^(33)(37).
La prévention secondaire consiste en un traitement adéquat du diabète visant à obtenir le meilleur équilibre possible, puis en une amélioration du dépistage des complications de la maladie diabétique. Il faut déterminer la fréquence de la surveillance de la rétinopathie.

Il existe, en outre des périodes au cours de la vie du diabétique pendant lesquelles le risque d’une évolution rapide de la RD rend nécessaire une surveillance ophtalmologique renforcée ⁽²⁹⁾.

• La puberté et l’adolescence : constituent une période à haut risque d’évolution de la RD et justifient une surveillance ophtalmologique renforcée
• La grossesse expose à un risque majoré de progression de la RD. Il est nécessaire d’examiner le fond d’oeil avant la grossesse ou en début. En l’absence de RD, une surveillance trimestrielle puis en post-partum doit être réalisée. S’il ya une RD en début de grossesse la surveillance doit être mensuelle⁽¹¹⁾.
• L’équilibration rapide de la glycémie est un autre facteur d’aggravation de la RD
• La chirurgie de la cataracte chez les patients ayant une RD expose à un risque de progression de la RD d’où la nécessité d’un examen préopératoire du fond d’oeil puis dès le premier jour post opératoire.

Mais quel que soit le niveau de cette prévention, tout ceci requiert une prise de conscience et une participation active du malade, qui n'est pas toujours facile à obtenir, et souvent hautement dépendante du niveau socio-éducatif.

CONCLUSION

La rétinopathie diabétique (RD) reste une cause importante de malvoyance et la première cause de cécité chez les sujets de moins de 55 ans dans l'ensemble des pays industrialisés.
Beaucoup de progrès ont été réalisés ces dernières années dans la compréhension de la physiopathologie, ainsi que la définition des principaux facteurs de risque de survenue et d’aggravation de cette affection, permettant un dépistage précoce et une prévention adéquate de la cécité reliée à la RD

POINTS FORTS

• La rétinopathie diabétique est une cause majeure de malvoyance et de cécité dans le monde,
• La prévalence de la rétinopathie diabétique augmente avec la durée du diabète et le niveau de l'hyperglycémie chronique.
• L'équilibration stricte de la glycémie et de la tension artérielle, associée à une surveillance annuelle du fond d'oeil est le meilleur traitement préventif de la rétinopathie diabétique
• La baisse visuelle est tardive, et peut être prévenue par la mise en place d’un programme de sensibilisation et dépistage efficace permettant d'éviter l'évolution vers des complications graves de la rétinopathie diabétique.

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