INTRODUCTION HISTOIRE DE LA PREHYPERTENSION EPIDEMOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE ET FACTEURS DÉTERMINANTS DE LA PREHYPERTENSION PRISE EN CHARGE DE LA PREHYPERTENSION CONCLUSION RÉFÉRENCES

Que sait-on sur «la préhypertension» ?

A.Mammeri

Service de médecine interne, EPH El Biar, Alger

Email : amel.mammeri@yahoo.fr

I. INTRODUCTION

L’hypertension artérielle (HTA), définie par l'OMS par une pression (PAS)≥140 mmHg et/ou une pression diastolique (PAD)≥90 mmHg [1], est le facteur de risque cardiovasculaire (FDR) le plus fréquent, et est responsable de la plus grande part de morbidité-mortalité. Elle touche prés d’un milliard de personnes à travers le monde, et tue prés de 9 millions de personnes par an. Son origine est le plus souvent multifactorielle et sans cause individualisable (HTA essentielle) [2-3].

Cependant, les études montrent que les patients présentant des chiffres tensionnels se situant entre 120 et 139 mmHg pour la PAS ou entre 80 et 89 mmHg pour la PAD, caractérisant ce qu’on appelle préhypertension (PHTA), ont un risque accru de développer ultérieurement une HTA avec tout ce que cela impliquerait comme morbi-mortalité cardiovasculaire.

Cela a été démontré initialement dans l’étude Framingham, par Vasan et al[4] , qui avaient évalué le taux de progression de la PHTA vers l'HTA en 4 ans à 17,6% pour la PA normale (PAS entre 120 et 129 mmHg et/ou PAD entre 80 et 84 mmHg) et 37,3% pour la PA normale haute (PAS entre 130 et 139 mmHg et/ou PAD entre 85et 89 mmHg) chez les sujets âgés de moins de 65 ans.

En Europe, Zhang et al[5] ont démontré dans l’étude Flemish que les taux de progression de la PHTA vers l'HTA en 4 ans, chez les individus de moins de 50 ans, étaient de 17,9% pour la PA normale et 24,5% pour la PA normale haute. Ces chiffres augmentaient à 26,3% et 54% respectivement chez ceux âgés de 50 ans et plus. Par ailleurs, d’autres études ont montré un lien significatif entre PHTA et risque d’accident vasculaire cérébral (AVC)[6].

La PHTA est ainsi un problème de santé majeur qui expose les sujets à majorer leur risque de maladies cardiovasculaires (MCV) indépendamment de la progression vers l'hypertension manifeste.

II. HISTOIRE DE LA PREHYPERTENSION

En 1939, les médecins des compagnies d'assurances américaines utilisent pour la première fois l'expression « préhypertension » dans le cadre des premières études qui reliaient ce niveau tensionnel à la morbi-mortalité ultérieure.

Ils ont démontré que les préhypertendus, avaient un risque accru d'HTA, de maladies cardiovasculaires et de décès prématurés de cause cardiovasculaire[4-7] .

Le concept de préhypertension est introduit pour la première fois dans des recommandations officielles en 2003, dans le septième rapport du JNC (Seventh Joint National Comittee) [8].

Sont considérés comme préhypertendus les sujets ayant une PAS de 120 à 139 mmHg et/ou une PAD de 80 à 89 mmHg (Tableau1). En Europe[9], les experts considèrent, à ce jour, la PHTA en deux catégories distinctes, à savoir la PA normale et la PA normale haute, par crainte que le terme de préhypertension engendre une anxiété exagérée et une prescription de médicaments antihypertenseurs non fondée (Tableau 2).

En identifiant cette nouvelle catégorie tensionnelle, il a été souligné qu’une pression se trouvant dans les limites supérieures de la norme est associée à un risque cardiovasculaire accru et qu’il y a lieu déjà à ce stade de mettre en oeuvre des mesures préventives se basant sur des modifications de l’hygiène de vie.

III. EPIDEMOLOGIE

La PHTA est une pathologie fréquente dans le monde. Plusieurs cohortes ont montré qu’elleétait plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et que sa prévalence était en relation directe avec l’indice de masse corporelle[10].

Sa prévalence globale, comprise entre 30% et 50%, est peu influencée par la répartition géographique des régions : 31% dans l’enquête américaine NHANESIII(1999-2000)[11], 39% en Grece dans l'étude ATTICA [12], 33% au japon [13], 33,7% en IRAN [14], 30% en Jamaïque [15], 44% en Turquie [16] et 49% en Tunisie [17].

En 2017, un rapport publié dans le Journal de l'American Médical Association [18] a rapporté que le taux global d'HTA et de PHTA a augmenté de façon significative entre 1990 et 2015.

Les chercheurs ont examiné 844 études provenant de 154 pays, et comprenant 8,69 millions de personnes. Le taux annuel de mortalité liée à la PA est passé de 133,6 à 145,2 pour 100 000 individus parmi ceux dont la PAS était d'au moins 115 mmHg; la plupart des décès liés à la PA étaient causés par une cardiopathie ischémique ou un AVC.

Dans les études, si la PHTA semble être l’apanage de l’homme en terme de prévalence, le sexe masculin a été désigné aussi par beaucoup d’auteurs comme facteur déterminant de la PHTA dans population générae; c'était le cas en Turquie [16] (OR=1,88 ; IC 95%: 1,37- 2,58) , en Iran [14] (OR=1,34 ;IC 95%: 0,97-1,87), en Tunisie [17] (OR=2,51 ;IC 95% :1,89-3,23) et à Trinidad en Inde [19] (OR=3,9 ; IC95% : 2,1- 6,4).

En Algérie, nous avons réalisé entre 2016 et 2017 une enquête au prés de la population adulte non hypertendue qui consultait en médecine générale. Nous avons évalué la prévalence de la PHTA à 36,7%, plus importante chez les hommes les hommes que chez les femmes de façon significative (49,5% vs 31,47% ; p<0.001).

Le sexe masculin, la surcharge pondérale et l'obésité androïde étaient ses principaux facteurs indépendants dans notre population.
Tableau 3

IV. PHYSIOPATHOLOGIE ET FACTEURS DÉTERMINANTS DE LA PREHYPERTENSION

Les mécanismes responsables de l’accroissement du risque cardiovasculaire en cas de PHTA sont les mêmes que ceux bien connus pour l’HTA établie. De nombreuses hypothèses sont proposées pour expliquer la physiopathologie sous-jacente de la PHTA.

Le rôle de la pression centrale

Le coeur, les reins et les artères cérébrales sont exposés plus à la pression aortique qu'à lapression périphérique. Par conséquent, il y a une raison de croire que les événements cardiovasculaires sont plus liés à la pression centrale plutôt qu'à la pression brachiale [29].La pression pulsée aortique élevée est considérée comme un marqueur de rigidité artérielle, et représente un marqueur indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les sujets hypertendus [30].
Il a été démontré que les préhypertendus avaient une altération de la rigidité artérielle plus importante que les normotendus [31- 32], et qu’une vitesse de l’onde de pouls élevée était un facteur prédictif de progression de la PHTA vers l’HTA [33-34].

Le rôle du système rénine angiotensine (SRA)

Depuis 1990, plusieurs études expérimentales ont tenté de prouver que l’inhibition du SRA avait un effet hypotenseur et retardait l’apparition de l’HTA chez les rats préhypertendus [35-36]. Plus tard, ces mêmes effets ont été constatés chez l’homme dans l’étude interventionnelle d’Amador et al [37] qui a démontré que « le losartan » diminuait la masse ventriculaire gauche (évaluée par l’échographie cardiaque) et l’hyperactivité sympathique cardiaque (évaluée par le monitoring éléctrocardiographique de la fréquence cardiaque) chez les préhypertendus obèses après 16 semaines de traitement. Ainsi, l'activation du SRA serait incriminée dans la majoration des chiffres tensionnels dés le stade de PHTA.

Le rôle de l’endothélium vasculaire

La dysfonction endothéliale est l’altération des réponses vasomotrices caractérisée par une réduction de la production ou de la biodisponibilité du monoxyde d’Azote (NO), une activation de l’agrégation plaquettaire, et une prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. Elle est directement impliquée dans le développement de l'HTA essentielle.
Jameson et al [38] ont rapporté, dans une étude expérimentale, une altération de la vasodilatation endothélium-dépendante des artères mésentériques chez des rats préhypertendus.
Plus tard, l'interleukine-1β s'est avérée causer une production plus faible de NO, entrainant une diminution de la vasodilatation chez ces animaux [39].
Ces effets indiquent que la capacité vasodilatatrice de l’endothélium vasculaire est altérée au cours de la PHTA.

Le rôle de l’inflammation

L'inflammation est impliquée dans le développement de l'HTA et dans le dysfonctionnement endothélial. Indiquée par le niveau élevé de la CRP, elle a été utilisée pour prédire l’HTA chez les sujets préhypertendus dans plusieurs études et notamment dans l’étude ATTICA [40] , dont les auteurs avaient révélé une association entre PHTA et marqueurs inflammatoires liés à l’athérosclérose, indépendamment des autres facteurs de risque co-existants. Le rôle de la prostaglandine E2 a été particulièrement démontré pour améliorer la réponse noradrénaline au cours de la [41].

Le rôle du système nerveux autonome

Le tonus vasculaire est généré par un équilibre net entre la vasoconstriction et la vasodilatation établie par les effets de nombreux neurotransmetteurs et hormones. L’HTA provient principalement d’un déséquilibre entre ces deux mécanismes, en partie à cause desdysfonctionnements sympathiques. Dans des études expérimentales sur des rats préhypertendus, Eyal et al [42] ont souligné que le système α- sympathique était, à l’état basal, dans un état d'excitation avant même l’installation de l'HTA, tandis que Fujimoto et al [43] ont démontré que la stimulation des récepteurs β adrénergitiques était diminuée au cours de la PHTA, entrainant une diminution de la relaxation artérielle. Ces résultats suggèrent que, déjà au stade de PHTA, le système sympathique est en état d’hyperexcitabilité, source de vasoconstriction artérielle.

Prehypertension et risque cardiovasculaire

Un FDR cardiovasculaire peut être défini comme une situation associée à une majoration du risque de survenue d’un événement cardiovasculaire.
Il peut s’agir d’un état physiologique (vieillissement, ménopause), d’un état pathologique (HTA, diabète, obésité..) ou d’une habitude de vie (tabagisme, sédentarité).
Le lien entre le niveau tensionnel et le risque cardiovasculaire (RCV) est continu; il n'y a pas de seuil individualisé en dessous duquel le risque peut être considéré comme nul.
Pour une pression artérielle identique, le RCV peut s’avérer très différent d’un hypertendu à l’autre, en fonction de la présence éventuelle de FDR associés, d’où l’importance d’une stratification duRCV pour prendre une décision thérapeutique ; ceci est aussi vrai chez le sujet préhypertendu puisque la PHTA n’échappe pas à ce raisonnement[10].

Préhypertension et âge

L’âge est un FDR continu qui accroît progressivement l’incidence des complications de l’athérosclérose. Ceci pourrait être expliqué par la durée d’exposition d’un individu aux autres FDR. Les manifestations cliniques débutent en général au cours de la 4e ou 5e décennie pour l'homme, et de la 6e ou 7e décennie pour la femme, tel que prouvé dans l’étude INTERHEART (15000 intfractus du myocarde et 15000 témoins provenant de 52 pays) qui a situé le début des manifestations cliniques à 56 ans chez l'homme et 65 ans chez la femme[44].

Dans l’étude Framingham[45] , Les auteurs ont démontré que le risque de maladies cardiovasculaires, à court terme, était important à partir de 120/80 mmHg et qu'il augmentait sensiblement avec l’augmentation du niveau tensionnel et de l’âge.

Préhypertension et surcharge pondérale

Le surpoids et l'obésité sont considérés depuis plusieurs années comme des problèmes de santé graves, avec une prévalence croissante dans le monde. L’étude Framingham a déjà souligné que toute augmentation de 10% du poids corporel expliquait une élévation de 7 mmHg de la PAS dans la population générale, et dans l’enquête américaine NAHANES III (1999-2000), les préhypertendus étaient plus susceptibles que les normotendus à être en surpoids ou obèses [46].
Le rôle déterminant de la surcharge pondérale comme facteur indépendant de la PHTA a été démontré dans la grande majorité des travaux, en Taiwan [21- 47], en Iran [14, 48,49], en Arabie Saoudite [50- 51], au Brésil [52], en Jamaïque [15], en Inde [23,53], en Tunisie [17] et en Algérie [28].

Préhypertension et obésité androïde

Il est bien connu qu'il existe une correlation positive entre l'augmentation de graisses intraabdominales et l'augmentation du niveau tensionnel. Kanai et al [54] ont démontré que cette corrélation était indépendante de l'âge et de l'indice de masse corporelle, suggérant que l'accumulation de graisses ntra-abdominales, elle-même, pourrait jouer un rôle important dans la pathogenèse de l'hypertension chez l'obèse.
L'obésité androïde est liée à la PHTA dans plusieurs études[17, 21, 23,53]. Elle est désignée comme facteur indépendant de progression de la PHTA vers l’HTA dans l’étude ATTICA [55]et dans la « Strong Heart Study » [56].
Toutes ces données expliqueraient le rôle majeur de la perte du poids dans la prise en charge de la PHTA, et pourraient suggérer que la prévalence de la PHTA augmenterait au fil du temps si l'épidémie de l’obésité continuerait à croître.

Préhypertension et diabète

La prévalence du diabète semble plus élevée en cas de PHTA qu’en situation de PA normale , tel que cela a été confirmé dans l’étude Framingham, dans l’étude italienne PAMELA [57], et dans le registre espagnol « MESYAS » (Metabolic Syndrome in Active Subjects in Spain) [58].
Dans la cohorte américane San Antonio (2767 sujets non diabétiques suivis sur une durée moyenne de 7,8 ans), Mullican et al [59] ont démontré que les préhypertendus avaient plus de risque de développer un diabète type 2 que les normotendus (12,5% vs 5,6%, p<0,001%); la PHTA était statistiquement associée à l'hyperglycémie à jeun et à l’intolérance au glucose.

En terme de majoration du RCV, l'association PHTA et MCV semble plus marquée chez les diabétiques et les obèses [60-61]. Dans la cohorte américaine ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) [62] le risque relatif d’événements cardiovasculaires était plus élevé chez les préhypertendus que chez les normo tendus, et il était encore plus marqué chez les diabétiques et les obèses.

Préhypertension et dyslipidémies

Les dyslipidémies accroissent le risque de complications cardiovasculaires ischémiques, et leur traitement est susceptible de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire. Dans le cadre de l’évaluation du RCV Dans le cadre de l’évaluation du RCV et de la caractérisation de la dyslipidémie, l’exploration d’une anomalie lipidique doit comporter la mesure des taux de cholestérol total, triglycérides, HDLc et le calcul du LDLc [63].
Chez les préhypertendus, une perturbation du bilan lipidique a été notée dans plusieurs études, ayant inclus des populations d’ethnies différentes. Ces dernières ont montré une hypercholestérolémie, un taux de LDLc élevé et un taux de HDLc bas[24-64-65].

Préhypertension et syndrome métabolique

La PHTA et l’hyperglycémie majorent le risque de maladies cardiovasculaires en raison de leur association avec l'obésité androïde, des triglycérides élevés et un HDLc bas. Chacun de ces cinq facteurs de risque est associé individuellement à un risque cardiovasculaire élevé. Ce risque se voit majoré davantage lorsque trois (ou plus) de ces cinq facteurs sont associés pour définir le syndrome métabolique[66]. Ce dernier constitue une situation de haut risque cardiovasculaire, définie dans les études par les critères américains de l’ATP III (Adult Treatment Panel III) [67] incluant de façon variable des anomalies métaboliques, lipidiques, glucidiques, et vasculaires, dans un contexte de stress oxydant, d’inflammation infra clinique et d'insulinorésistance (figure 1).
Plusieurs études ont souligné la prévalence plus élevée du syndrome métabolique chez les préhypertendus comparés aux normotendus, c’était le cas dans le registre espagnol MESYAS [68] et dans le travail japonais de Kanauchi [69]. Il en était de même en Tunisie [17]et en Turquie [16].

Préhypertension et tabac

Responsable d'un décès cardiovasculaire sur 10 dans le monde, le tabac représente la plus importante cause de mortalité cardiovasculaire évitable. C’est le facteur essentiel, et souvent isolé, des accidents coronariens aigus du sujet jeune [70].
Il augmente l’agrégabilité plaquettaire, le taux de fibrinogène et altère la vasomotricité artérielle endothélium-dépendante, éléments favorisant le spasme et la thrombose.
Les effets du tabac sur la PHTA ne sont pas clairs. Alors que certaines études ont conclu que la progression des chiffres tensionnels chez les préhypertendus et les hypertendus était plus marquée chez les fumeurs [15,71-72-73], plusieurs autres publications n’ont pas pu lier la PHTA au tabac [16, 74-75].

Préhypertension et sédentarité

Le manque d’activité physique régulière (au moins trois fois par semaine) qu'elle soit modérée (30 minutes) ou intense (20 minutes) majore le risque cardiovasculaire. L’exercice physique est un facteur de protection démontré dans les études, en particulier chez la femme ménopausée, et la régularité de l’effort semble être plus importante que son intensité.

L’étude SUNSET[76] a démontré une association négative entre la PHTA et l'activité physique régulière, tandis que, dans une enquête américaine auprès de vétérans, Faselis et al [77]ont démontré une association négative entre l'exercice physique et le taux de progressionde la PHTA vers l'HTA, soulignant ainsi l’effet protecteur de l’exercice physique sur le profil tensionnel.

Préhypertension et complications cardiovasculaires

La PHTA est associée à un risque élevé de développer une maladie coronarienne, en particulier dans la catégorie PA normale haute, c’est la conclusion de la méta analyse de Shen (18 études prospectives, 934106 participants suivis pendant une durée moyenne de 8,8ans) [78] et la méta analyse de Huang [79] (17 cohortes prospectives et un total de 591 664 participants). D’autres études ont pu associer la PHTA à un risque élevé d’accidents vasculaires cérébraux, et notamment la méta analyse de Lee (518 520 participants inclus dans 12 cohortes prospectives) [80]et la méta analyse de Huang (762,393 participants inclus dns 19 cohortes prospectives) [81].

La question de savoir si la PHTA majorait le risque cardiovasculaire global, seule, ou e association avec d'autres FDR, a été posée par plusieurs auteurs. Dans la cohorte prospective ARIC (Atherosclerosis risk in communities) [82], le risque relatif d’événements cardiovasculaires était plus élevé quand la PA normale haute était associée à certaines situations comme le diabète, l’âge de plus de 55 ans, l'obésité et le taux de LDLc >160 mg/dl.

Pour leur part, Lee et al [83] ont souligné que l’association de la PHTA à un risque cardiovasculaire accru était plus significative en présence de diabète, de tabagisme et de maladie cardiovasculaire préexistante.
Par conséquent, les recommandations européennes concernant la prise en charge des patients hypertendus ne reposent pas sur les seules valeurs de la PA, mais plutôt sur leur croisement avec la présence ou l’absence d’autres FDR, de l’atteinte des organes cibles et de maladies rénales ou cardiovasculaires. Ainsi, chez les patients présentant une PA normale haute, le risque cardiovasculaire devient modéré dès l’existence de trois FDR associés, il devient élevé dès l’identification d’un diabète ou d’une atteinte d'organes cible. Tableau 4

VI. PRISE EN CHARGE DE LA PREHYPERTENSION

Il est convenu que les sujets préhypertendus doivent être traités, cependant, il y’a controverse sur les moyens d'intervention. Deux stratégies principales sont recommandées : l'une est basée sur les changements du style de vie, alors que la seconde est basée sur l'intervention pharmacologique, ce qui va élargir l'utilisation des médicaments antihypertenseurs. Aucune étude interventionnelle de haute qualité méthodologique n’est parvenue à montrer un résultat probant quant au bénéfice du traitement médicamenteux de la PHTA, et ce contrairement à des études de plus faible qualité méthodologique [84-85]. Les recommandations américaines dans le rapport JNCVII [8] et celles des sociétés européennes d’hypertension et de cardiologie [86] n’ont préconisé pour le traitement de la PHTA que des mesures hygiénodiététiques (Tableau 5). Ces mesures comportent une approche diététique visant à diminuer lepoids en cas de surcharge pondérale, à consommer de manière modérée le sel et l’alcool, ainsi qu’à entreprendre une activité physique régulière. L’effet bénéfique d’un tel régime est illustré par les résultats de l’étude DASH (Dietary Approches to Stop Hypertension) qui comptait dans sa population d’étude 71% de préhypertendus [87].
La réduction de l’apport sodé a permis une diminution de l'incidence de l'HTA de 8 % en cas de PA normale haute dans les essais THOP 1 [88]et THOP 2 [89]« Trials of Hypertension Prevention » ainsi que dans une revue systématique Cochrane avec méta-analyse d'essais randomisés[90]

Ces règles hygiéno-diététiques, émanant de recommandations fortes, sont résmées dans le tableau 6 comme suit :

VII. CONCLUSION

Donner un chiffre précis pour définir la normalité de la pression artérielle a, aujourd’hui, un caractère arbitraire. Si les études ont prouvé que le RCV était majoré pour des chiffres tensionnels≥ 140/90 mmhg et ≥ 120/80 mmhg, la PHTA définie comme une zone de transition entre ces deux limites, fait l’objet depuis plus d’une décennie, d’études cliniques et interventionnelles qui ont prouvé dans leur majorité la vulnérabilité de ces patients, chez qui , il faut réduire ce risque par des mesures hygiéno-diététiques, et ne pas l’aggraver par un traitement médicamenteux.

La sensibilisation pour le diagnostic de la PHTA, qui est un état précurseur de l'HTA prouvé par les études, pourrait réduire considérablement le risque cardiovasculaire dans la populationgénérale. D’ailleurs, les préhypertendus se situant dans la catégorie PA normale haute viennent récemment d’être considérés comme des hypertendus grade 1 avec tout le poids de la prise en charge que cela implique (recommandations de l’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, paruesen novembre 2017).

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